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安医大一附院神经外科 王卫红吴炳山代兴亮 前颅窝底脑膜瘤主要是指起源于嗅沟、鞍结节、蝶骨平台及相邻近的部位的脑膜瘤，与视神经、颈内动脉及分支、下丘脑、垂体等重要结构的关系密切。本类肿瘤早期症状多不典型，部分病人就诊时肿瘤已增长巨大，侵袭周围结构，累及重要神经血管，往往全切除困难，成为神经外科手术中的难点。3D打印技术是利用计算机的数字三维成像技术与现代高科技连续打印相结合的一种新型应用技术，已应用于人类生产，生活和工业领域。它通过分层，重叠模塑和逐层增加的方式增强了模拟实体的特性，使其在高精度，高难度和高度复杂的个性化流程中独树一帜。安医大一附院神经外科近期应用3D打印技术指导切除一巨大前颅底脑膜瘤，现报道如下。 患者男，53岁，因左眼视物模糊并加重伴精神异常4月余入院。患者4月前无诱因逐渐出现视力下降，以左侧为重，近2月来病情进展，双侧视力均下降明显，同时出现性格幼稚化表现，医院就诊，行头颅CT发现前颅底巨大占位后来我院就诊。查体：神志清楚，对答切题，嗅觉丧失，左侧视力光感，右侧视力0.2，双侧瞳孔等大等圆，反射灵敏，眼球运动正常，余查体无阳性发现。头颅影像学检查如下： 尽管从这些影像资料上我们可以看到，占位巨大，周围血管及神经受包绕、压迫，但并不能得到进一步的细节。为此，我们与广州迈普再生医学及华东数字医学工程研究院合作，利用3D打印技术进一步了解病变的形态、位置及其毗邻关系，指导手术。 数字模拟3D显示肿瘤的毗邻关系（红色为动脉，黄色为视神经，肿瘤最大径约76.8mm） 3D打印显示，双侧视神经，颈内动脉，左侧大脑中动脉，双侧大脑前动脉及前交通动脉均受肿瘤包绕压迫，肿瘤基底广泛，自前颅底跨过蝶骨嵴向中颅窝生长，累及中颅窝内结构。患者行冠状开颅经额下入路显微病变切除术，术中所见如下：术中分离暴露受肿瘤压迫的右侧视神经及颈内动 切除鞍内肿瘤 分离暴露左侧颈内动脉分叉，肿瘤生长进入第二间隙包绕并压迫颈内动脉及视神经 处理左侧中颅底肿瘤 术后第一天复查CT:术后一月复查CT：患者术前嗅觉丧失，3D建模无法分离嗅神经信号，术中确认嗅神经受肿瘤压迫侵蚀而难以辨认。术后次日患者视力即明显好转，嗅觉丧失未见改善，现已出院进一步恢复中。 讨论： 前颅底巨大脑膜瘤最主要的治疗方法是手术切除。因肿瘤部位深在，病变往往血供丰富，巨大肿瘤的充分显露存在困难，与周围重要神经及血管组织关系密切，要达到全切肿瘤，减少损伤，个体化的治疗策略十分重要。 前颅底脑膜瘤的常用手术入路包括额下入路，翼点入路及纵裂入路等。本例患者因肿瘤体积大，基底宽，与前颅底粘连紧密，病变往左侧中颅窝内生长，向后达后床突，我们结合3D打印模型，研究最合适的手术入路，最终采取冠状切口额下入路，骨窗过中线，前缘达前颅底，同时左侧骨瓣往侧裂方向延伸，以利暴露中颅窝及鞍内病变。 手术细节方面，由于病变巨大，脑水肿严重，术前滴注甘露醇有利于降低颅内压，早期打开右侧侧裂蛛网膜释放脑脊液有利于进一步降低颅内压。术前MRV显示患者矢状窦前段已接近闭合，术中结扎矢状窦有利于减轻额叶脑组织牵拉。对肿瘤基底的处理是减少术中失血的关键。前颅底脑膜瘤主要供血来源于筛前、筛后动脉等，本例肿瘤体积巨大，难以直接处理基底部，我们采取边处理肿瘤基底和分离瘤壁，边行瘤内分块切除的方法，部分肿瘤切除时酌情使用CUSA以缩短手术时间、减少术中出血、保护重要组织。在切除肿瘤、处理前床突附近时需注意对邻近视神经、动眼神经、颈内动脉等相关结构的保护。我们的体会是前颅窝底脑膜瘤多将颈内动脉向后、外方向推移，或部分包绕。本例大脑中动脉向侧方推移，左侧大脑中动脉接近完全包裹，术中所见与3D打印模型显示一致，得益于对肿瘤毗邻及生长形态的预判，大脑中动脉及视神经均得到良好保护。颈内动脉系统被覆一层增厚的蛛网膜，严格紧贴瘤壁分离有助于保护相关血管。切除鞍区附近脑膜瘤时，应避免损伤大脑中动脉和大脑前动脉的穿通支。断开基底后，瘤内分块切除，瘤壁塌陷，可将瘤壁自脑组织牵离。沿蛛网膜界面分离时，尽量保留周围小血管，尤其是在视神经附近的蛛网膜层的小血管，可在全切肿瘤的同时，最大限度保护视神经功能。本例视神经术中减压充分，神经供血血管保护良好，术后视力逐步恢复，效果满意。 术后主要并发症包括脑血管痉挛、尿崩、癫痫、视神经损伤、动眼神经麻痹和下丘脑损伤等。正确的手术入路选择，良好的手术暴露，熟练的显微手术技巧，可最大程度避免视神经和下丘脑的损伤。患者术后如果出现脑血管痉挛并缺血，出现脑水肿症状，肢体运动障碍较术前加重，考虑系术中牵拉刺激致血管痉挛等因素有关，给予降颅压、抗血管痉挛药物等处理，并后期积极康复治疗，症状一般可以改善。瘤体巨大筛板受侵蚀者，术后嗅觉丧失不易恢复。肿瘤彻底切除后致筛窦开放，用骨蜡予以封闭，并带蒂的额骨膜反转平铺于前颅底行颅底重建，以免脑脊液漏。故在开颅时应尽量保证骨膜的完整性，以利于颅底的修补与重建。如果肿瘤因为各种原因不能全切，术后可辅以放射治疗，以防止肿瘤复发。本例患者达SimpsonII级切除，以密切随访为主。 欢迎长按正规医院治疗白癜风费用白癜风有治好的吗
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