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▲▲▲欢迎 目的：评估介入再通治疗非急性期颅内椎基底动脉闭塞的可行性和初步疗效。方法：本研究为单中心注册登记研究，计划入组60例非急性期颅内椎基底动脉闭塞行介入再通治疗患者。主要观察指标：（1）入组12个月内的责任病变相关性卒中事件;（2）入组12个月内的责任病变相关性短暂性脑缺血发作（TIA）事件。次要观察指标：（1）成功再通率；（2）术后6个月支架再狭窄发生率；（3）所有与研究相关严重不良事件发生率；（4）入组时、出院时、入组后3个月、6个月、12个月的改良的Rankin量表（mRS）评分改变情况。安全性指标：（1）入组后30d内所有卒中事件；（2）入组后30d内所有死亡事件；（3）入组后30d内所有TIA事件；（4）入组后30d内所有脑实质出血事件。结果：入组开始于年4月，到年12月60例介入再通患者入组完毕并随访12个月。同时收集了55例药物保守治疗患者随访12个月内的资料。目前正在进行数据分析。主要数据包括：入组30d内的所有卒中或死亡，12个月内的责任病变区域卒中或死亡、mRS评分变化情况。结论：该研究将为介入再通治疗非急性期颅内椎基底动脉闭塞可行性和有效性提供更多依据，为后期进行多中心注册登记研究提供参考。 注册：美国临床试验注册中心ClinicalTrials.gov，注册号：NCT 介入再通；椎基底动脉闭塞；注册登记研究 后循环缺血性卒中约占所有缺血性卒中的20%[1]，其中急性椎基底动脉闭塞患者如未得到及时再通治疗，病死率高达90%[2]，少部分患者因侧枝循环代偿良好可成功度过急性期进入非急性期[3]，但部分患者尽管给予强化药物治疗仍易反复发作波动性后循环缺血事件，极易再发致死性、灾难性卒中，长期预后差[4]。近年来研究发现，脑动脉闭塞再发卒中的病理生理机制主要是脑组织局部血流动力学障碍，从理论上来说，改善血流动力学可降低再发卒中的风险，提高患者生存质量，改善预后[5]。目前主要有颅内颅外搭桥术和介入再通术2种方式，后循环颅内颅外搭桥术操作难度大，并发症发生率较高[6]。尽管国内小样本研究显示临床效果较好[7]，但迄今为止尚没有大样本研究证实其有效性；随着介入器材的发展，介入再通在治疗缺血性脑血管中展现优势，早期小样本研究发现介入再通治疗非急性期颅内椎基底动脉闭塞再通率较高，并发症发生率较低[8-11]，但仍需大样本试验验证其可行性和有效性。本研究旨在通过前瞻性单中心注册登记研究评估介入再通治疗非急性期颅内椎基底动脉闭塞的可行性和初步疗效。 一、研究设计 该研究为前瞻性单中心注册登记研究（美国临床试验注册中心：NCT），计划入组60例行介入再通治疗非急性期颅内椎基底动脉闭塞患者，研究流程见图1。 二、研究假设 介入再通治疗非急性期颅内椎基底动脉闭塞是可行的，术后3个月、6个月、12个月改良的Rankin量表（mRS）评分较术前不变或降低。 三、研究对象 介入再通纳入标准：（1）患者年龄大于30周岁；（2）经抗血小板聚集药或抗凝药治疗后仍有颅内椎基底动脉闭塞导致的短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中；（3）闭塞筛选诊断方法包括经颅多普勒（TCD）、CT血管成像（CTA）、磁共振血管造影（MRA），但纳入前最终的诊断标准为数字减影血管造影（DSA）；（4）预计闭塞时间≥24h，影像学证实或根据患者病情变化（NIHSS评分增加4分或mRS评分增加1分以上）；（5）病因学支持动脉硬化，适合支架置入，至少一名神经内科医生、神经外科医生和神经介入医师评估；（6）患者能够理解试验内容，签署知情同意书。介入再通排除标准：（1）病因不明；（2）纳入前30d内接受过任何颅内外血管内球囊扩张、支架置入术或内膜剥脱术；（3）病变近端或以远伴发动脉瘤；（4）颅内肿瘤（脑膜瘤除外）或任何颅内血管畸形；（5）CT或DSA提示病变严重钙化预计难以扩张；（6）纳入前30d内有脑梗死症状，支架置入时或之后有发生出血性转化的风险；（7）纳入前14d内有出血性卒中病史；（8）入组前15～30d内有与主要观察指标相关的出血性卒中；（9）原发性脑实质出血病史；（10）纳入前30d内有颅内出血病史(脑实质内、蛛网膜下腔出血、硬膜下或硬膜外)；（11）未治疗的慢性硬膜下血肿，层厚超过5mm；（12）慢性心房颤动或阵发性房颤病史，心内膜炎、二尖瓣狭窄、心内充盈缺损，3月内有心肌梗死，左室射血分数＜0.3；（13）患者有抗血小板聚集药物治疗的禁忌证或过敏史（阿司匹林、噻氯匹定、肝素、局部麻醉或全身麻醉药过敏）；（14）有对比剂严重过敏史；（15）近期有消化道出血病史，难以进行抗血小板聚集药物治疗；（16）活动性出血体质或凝血病；活动性消化道溃疡疾病、既往30d内有全身性出血、血小板计数×/L、血细胞比容＜0.3、血红蛋白＜10g/L、国际标准化比值(INR)＞1.5、出血时间超过正常值上限1min或肝素相关血小板减少症增加出血风险、未控制的严重高血压(收缩压＞mmHg或舒张压＞mmHg)、严重肝损伤：谷草转氨酶（AST）或谷丙转氨酶（ALT）超过正常值的3倍、肝硬化和严重的肾功能损伤（肌酐＞.2μmol/L）；（17）纳入前30d内有大手术史（包括股动脉或主动脉开放手术史）或纳入后拟于90d内行大手术；（18）妊娠或备孕期，纳入研究后不愿口服避孕药；（19）合并其他病变，患者预期生存时间＜1年；（20）患者已被纳入其他研究，与本研究相冲突；（21）神经内科医生、神经外科医生或神经介入医生考虑其他特殊情况不适合再通手术。 药物治疗纳入分析患者主要包括：（1）未接受抗血小板聚集药或抗凝药治疗的非急性期颅内椎基底动脉闭塞患者；（2）接受抗血小板聚集药或抗凝药治疗的仍有TIA或卒中发作的拒绝或不适合介入再通的非急性期颅内椎基底动脉闭塞患者；其余纳入分析的入组标准和排除标准同介入再通患者。 四、治疗方案 1.手术治疗方案 （1）术前准备：要求操作者既往5年内每年至少行介入手术治疗缺血性脑血管病40例以上，术前至少3d开始抗血小板聚集准备，氯吡格雷75mg联合拜阿司匹林mg，若术前抗血小板聚集准备不完全，则术中静脉泵注盐酸替罗非班（欣维宁）；术前2h静脉泵注尼莫地平(5ml/h)；肝肾功能正常者术前常规服用阿托伐他汀（20～40mg/d）。 （2）手术过程：术前禁食8h，但不停用抗血小板聚集药物，全身麻醉，经股动脉穿刺置入6F鞘。6F导引导管超选至椎动脉，造影并建立路径图，必要时可经颈内动脉插管前后循环同时造影，部分患者可显示远端血管。微导管和微导丝相互配合探查通过闭塞段，经微导管造影确认导管远端位于血管腔内，并明确远端分支情况，再交换导丝留置在大脑后动脉P2段，撤出微导管。根据病变部位、闭塞长度、血管走形及管径选择合适的球囊或支架。缓慢扩张或释放支架，如为长节段病变可采用多支架成形，由远及近衔接释放，造影确认支架全程覆盖病变段，残余狭窄50％，血流通畅后撤出操作系统。术后即刻行头颅CT平扫排除颅内出血。根据心肌梗死溶栓试验(thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI)分级标准对闭塞远端术前术后血流进行分级，TIMI≥2认为成功再通。 （3）术后管理：术后在排除颅内出血的前提下可进行低分子肝素抗凝2～3d；严密监控血压3～5d以防止高灌注综合征；常规服用3～6个月的氯吡格雷75mg+拜阿司匹林mg，后改为拜阿司匹林mg长期服用，同时控制脑血管病的危险因素。2.药物治疗方案入组后给予氯吡格雷75mg联合拜阿司匹林mg常规服用3个月，后改为拜阿司匹林mg长期服用，同时控制脑血管病的危险因素。 五、临床评估及随访 临床评估：分别于入组时、术后2d、出院时、入组后第30d、入组后3个月、入组后6个月、入组后12个月进行临床评估，使用NIHSS评分评估患者神经功能缺失情况，mRS评分评估患者残疾功能状况。影像学评估：入组6个月。若一旦有严重不良事件发生立即进行临床和影像学评估。临床评估和影像学评估均由非术者进行（表1）。 六、观察指标 主要观察指标：（1）入组12个月内的责任病变相关性卒中事件；（2）入组12个月内的责任病变相关性TIA事件。次要观察指标：（1）成功再通率；（2）术后6个月支架再狭窄发生率；（3）所有与研究相关严重不良事件发生率；（4）入组时、出院时、入组后3个月、6个月、12个月的mRS改变情况。安全性指标：（1）入组后30d内所有卒中事件；（2）入组后30d内所有死亡事件；（3）入组后30d内所有TIA事件；（4）入组后30d内所有脑实质出血事件。TIA：由于脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的、未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍，持续时间不超过24h。 卒中：由于脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的神经功能障碍，持续时间超过24h或磁共振显示有新发脑梗塞。支架内再狭窄：支架内狭窄较支架植入术后即刻残余狭窄增加20%，或支架内包括狭窄两端5mm内狭窄度大于70%，即认为发生支架内再狭窄。 严重不良事件：（1）导致死亡；（2）危及生命；（3）需要住院或延长住院时间；（4）导致持续或显著的残疾/丧失劳动能力；（5）导致先天异常/出生缺陷；（6）其他医学重要事件：虽然不会即刻危及生命、致死或住院，但可能危害患者健康或可能需要医疗干预以防止上述后果发生的任何重要不良事件或药物不良反应。 七、数据管理和监督 患者所有的临床及其他相关资料均如实记录于临床试验病例报告表，该表由专人秘密保管。医院伦理委员会负责对试验过程及数据进行监督，一旦有不良事件发生，应立即上报委员会，委员会评估后决定试验是否继续进行。 八、数据分析 统计分析采用SAS9.1软件进行，分析受试者人口统计学和其他基线特征:主要观察指标、次要观察指标及不良事件的发生率。定量指标的描述用均值、标准差、中位数、最小值、最大值，下四分位数（Q1），上四分位数（Q3），分类指标描述各类的例数及百分比；定量资料的组间比较采用配对t检验或Wilcoxon秩和检验，分类数据采用卡方检验或确切概率法及生存分析，等级资料采用Wilcoxon秩和检验。统计检验均采用双侧检验，P0.05被认为所检验的差别有统计学意义。 九、组织实施和基金支持 试验的设计、组织和实施均由本文作者所在中心完成。试验经费由河南省重点科技攻关项目（）及河南省卫生科技攻关项目（）提供。 结果分析和讨论 研究入组开始于年4月，预计到年12月60例介入再通患者入组完毕并随访12个月，同时收集55例药物保守治疗患者随访12个月内的资料，主要分析入组30d内的所有卒中或死亡、12个月内的责任病变区域卒中或死亡及mRS评分变化情况。近年来越来越多的研究发现介入再通治疗非急性期颅内椎基底动脉闭塞的技术可行性，Yu等[12]于年首次报道后环动脉慢性闭塞介入开通的病例。Dashti等[8]在年报道了系列基底动脉亚急性及慢性闭塞介入再通的经验，其共纳入9例患者，成功开通8例，术后4例症状稳定，3例改善，2例加重。其中4例出现并发症且2例死亡，随访期间2例出现再狭窄。本中心于年报道了21例非急性期颅内椎基底动脉闭塞介入再通的情况，是目前报道病例数目最大的研究，其中椎动脉闭塞12例，累计基底动脉9例，再通成功率为95.2%（20/21），术后10例患者症状稳定，9例改善，2例加重。3例出现手术相关并发症[13]。 基于前期的经验和对非急性期闭塞的认识加深，本研究共纳入60例介入再通患者和55例药物保守治疗患者，通过分析两组的一般资料和预后差异，提出对非急性期颅内椎基底动脉闭塞的术前评估体系，实现精准化个体治疗。本试验是国际上第一个非急性期颅内椎基底动脉闭塞单中心注册登记研究，为介入再通治疗的可行性和有效性提供更多的依据，对指导下一步制定最佳治疗方案提供重要支持。 参考文献：略 赞赏 长按点状白癜风会自逾吗白癜风有什么好办法
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