脑膜瘤是常见的颅内肿瘤，大部分来自蛛网膜细胞，可以发生在任何含有蛛网膜成分的地方，也可能来自硬脑膜成纤维细胞和软脑膜细胞；人群的发病率在2/。瘤周水肿是脑膜瘤常见的一种继发性病理改变，根据相关报道，脑膜瘤瘤周水肿（meningiomasperitumoraledema，MPE）的发生率在60%左右。脑膜瘤瘤周水肿的发生机制至今仍未研究清楚，是一个多因素，相互作用的共同结果。瘤周水肿是一种继发的病理学改变，属于血管源性水肿，即由毛细血管通透性增高，血液中蛋白质等大分子物质透过毛细血管渗入细胞外间隙，引起水分在组织间隙潴留。

1.瘤周水肿的发生机制

脑膜瘤瘤周水肿的发生机制目前尚不完全明确，可能与肿瘤的自身因素、血-脑屏障的破坏和肿瘤的内分泌活性有关。

1.1肿瘤的自身因素

目前研究表明瘤周水肿与肿瘤的部位、体积及组织学类型有密切关系。陈浩林等对例经MRI检查证实的脑膜瘤患者进行回顾性分析，发现大脑凸面、矢状窦旁、前颅窝底的瘤周水肿发生率较其他部位高，不同部位脑膜瘤的瘤周水肿发生率存在明显差异，而肿瘤的形状并未对瘤周水肿产生影响。有研究发现，大脑凸面脑膜瘤的瘤周水肿发生率较颅底部位的高，差异有统计学意义；表明脑膜瘤的部位对瘤周水肿的产生密切相关。

对于肿瘤的体积对瘤周水肿产生的作用各家说法不一。刘连喜认为，在20cm3以下的肿瘤产生瘤周水肿的比率较低，而60cm3以上的肿瘤患者的瘤周水肿发生率较高。而周军格等的研究也发现，对于＜60cm3的肿瘤，随着肿瘤体积的增大水肿的发生率增加，当＞60cm3以上时水肿的发生与体积无相关性，但是瘤周水肿发生率较60cm3以下的肿瘤高。但是也存在着小肿瘤未压迫引流静脉出现瘤周水肿大或大肿瘤压迫引流静脉出现瘤周水肿小的情况，认为瘤周水肿的发生与肿瘤体积无相关性。出现这种情况可能是由于肿瘤的组织学类型或与其分泌的致水肿的物质有关，是一个多因素作用的结果。总体来说倾向于肿瘤体积越大，水肿的发生率越高。肿瘤的部位、体积对瘤周水肿的影响大都是由于压迫引流静脉所致。

大脑凸面有许多重要的引流静脉，引流静脉的压迫易导致瘤周水肿的发生，而相对于后颅窝肿瘤来说有丰富的侧支循环，即使压迫了深部引流静脉，也可以通过表浅的静脉进行循环。也可能与后颅窝脑池对占位性病变的缓解空间大、骨结构平滑有关。但Bitzer等通过对例脑膜瘤患者的研究发现，肿瘤相关的静脉受阻在瘤周水肿的发展中并没有明显的作用，只是对于一小部分涉及sylvian静脉或者发育异常的静脉的肿瘤，桥静脉的改变才会加重瘤周水肿的程度。

近年来多项研究均表明WHOⅠ级脑膜瘤中，血管型及分泌型的瘤周水肿较其他类型的脑膜瘤发生率明显增高，血管瘤型的脑膜瘤毛细血管明显增加，与血管内皮因子的数量增加有关。而内分泌型脑膜瘤作为一种特殊的脑膜瘤，分泌或排泄一系列成分，破坏血-脑屏障引起瘤周水肿。恶性程度较高的WHOⅢ级脑膜瘤的瘤周水肿发生率明显高于其他类型，易侵犯周围脑组织产生瘤周水肿。表明瘤周水肿的发生与肿瘤的组织学类型关系密切。

1.2血-脑屏障的破坏

有研究表明软脑膜的血供与瘤周水肿的发展有关。Bitzer等对74例脑膜瘤患者回顾性分析发现有49例患者发生瘤周水肿，其中46例患者是由软脑膜供血，3例患者是由硬脑膜供血，25例无瘤周水肿的患者并未发现有软脑膜供血，表明软脑膜的血供与瘤周水肿的发生有一定关系。软脑膜血供在肿瘤与脑组织之间多有异常的血管穿过，通透性高，浸润肿瘤组织，进而肿瘤破坏了肿瘤与脑组织的界面，导致瘤周水肿的发生。对于肿瘤与脑组织界面对瘤周水肿的影响，Bitzer等研究还发现蛛网膜下腔的黏连、消失在瘤周水肿的发生过程中有重要的作用。

1.3肿瘤的内分泌活性

血管内皮生长因子（vascularendotheliargrowthfactorVEGF）是一种高度特异性的血管内皮细胞有丝分裂原，通过与VEGF受体结合，刺激血管内皮细胞的增殖和血管的通透性，促进新生血管的生成，在脑膜瘤的生长和转移中发挥重要作用。有研究发现，在正常的脑组织中VEGF不表达，而在脑膜瘤组织中VEGF蛋白有不同程度的表达。这说明VEGF可能由脑膜瘤内皮细胞产生，通过旁分泌机制破坏血-脑屏障，进入脑实质，刺激新生血管生成，增加其通透性，促进瘤周水肿的发生。但Yoshioka等认为有软脑膜血供时VEGF的表达才导致瘤周水肿。在对73例脑膜瘤患者的研究发现，有软脑膜血供的患者VEGF高表达，而对于那些没有软脑膜血供的患者VEGF不表达或仅有轻度表达。

李波等在对61例人脑膜瘤标本的钠-钾-氯共转运体1（NKCC-1）与VEGF的研究中发现，NKCC-1与VEGF共同参与瘤周水肿的形成。NKCC-1具有调节离子平衡、细胞体积和上皮细胞离子分泌的作用。可见VEGF对瘤周水肿的形成不是一个独立因素。

研究发现水通道蛋白4（AQP-4）与瘤周水肿的程度呈正相关。彭龙等将70例脑膜瘤患者分成瘤周水肿组和无瘤周水肿组，通过检测患者的AQP-4表达发现，AQP-4在水肿组的阳性率为90.9%，而无水肿组的阳性率为38.5%，两组的差异有统计学意义；进而说明AQP-4的表达与瘤周水肿有关。AQP-4主要参与水的转运，导致脑膜瘤内异常水的转运，进而影响瘤内的静水压导致瘤周水肿。但是AQP-4受双向水通道渗透压的影响，理论上可以双向影响水的转运，这一点还有待进一步研究。另外Lambertz等研究发现AQP-5与瘤周水肿的发展和水肿的程度有关，认为AQP-5是一个新的致水肿因子。对于类固醇激素受体对瘤周水肿形成的作用研究也是结论不一。

有研究指出瘤周水肿与雌激素受体、孕激素受体表达相关；但并没有发现受体的数量与瘤周水肿之间的关系。研究认为是孕激素刺激某些物质的分泌导致瘤周水肿。然而Benzl等在研究中并未发现雌激素受体与瘤周水肿有关；认为瘤周水肿的发展只与孕激素受体有关，与雌激素受体无关。Rutkowski等对脑膜瘤患者研究发现，N-cadherin和β-catenin与瘤周水肿的程度有关，并且在高级别脑膜瘤的瘤周水肿中具有重要作用。此外，瘤周水肿的发生还与血小板活化因子、白细胞介素6炎症介质有关。但任何一种单独的因素都不能完全解释瘤周水肿的发生。可见瘤周水肿的发生不是一个独立因素所引起的。

2.瘤周水肿的防治措施

瘤周水肿患者的临床症状与体征更加明显，对周围脑组织的浸润更加严重，造成组织黏连，增加手术难度，治疗时间长，预后较无瘤周水肿的患者差。故应做好完善的术前准备，充分对手术进行评估。术前进行CT、MRI检查，充分了解肿瘤的位置以及周围毗邻的组织，必要时可以给予DSA检查，充分了解肿瘤的血供，还可以对肿瘤的供血动脉进行栓塞，减少术中出血。

2.1非手术治疗

对于瘤周水肿术前的患者，大多数学者认为给予脱水剂及糖皮质激素可以有效减轻水肿，降低颅内压，利于手术的进行。研究认为，甲泼尼龙对瘤周水肿的改善程度优于地塞米松，其中甲泼尼龙对轻中重度瘤周水肿都有效，而地塞米松仅对轻中度瘤周水肿有效；其机制可能与脂质过氧化有关。虽然类固醇激素可以在一定程度上减轻瘤周水肿，但是并没有针对性，并不总是有效，而且副作用较大。可以从瘤周水肿的发生机制出发，寻求针对性靶向治疗，如VEGF定向治疗。

Hou等通过复习瘤周水肿的发生机制及临床抗血管增生治疗的文献，有大量证据证明VEGF-A是由脑膜瘤细胞分泌，导致血管增生和瘤周水肿。大量的临床试验和对患者的进一步随访，证实了VEGF定向治疗的有效性。Furtner等通过对WHOⅡ、Ⅲ级复发型脑膜瘤系统的抗肿瘤治疗中发现，贝伐珠单抗在抑制肿瘤的增长方面有效，而且研究中还发现贝伐珠单抗还具有抗水肿的作用。贝伐珠单抗是一种重组的人源化单克隆IgG1抗体，能特异性阻断VEGF及其与内皮细胞表面受体结合，抑制内皮细胞增值和活化，降低血管通透性，从而达到抗血管生成和抗肿瘤的特性。

近年来，针对瘤周水肿的研究已经从单纯的控制症状，逐步发展到从分子机制方面来减轻水肿。研究表明AQP-4在细胞毒性水肿、血管源性水肿等方面都发挥着重要的作用。理论上AQP-4的抑制剂可以减轻细胞毒性水肿，AQP-4激动剂可以减轻血管源性水肿。但目前尚未发现AQP-4激动剂；而APQ-4抑制剂，如TGN-20、吡罗昔康仅有少量实验证明具有抗脑水肿作用。因此针对AQP-4调节剂的应用还需大量研究。然而对瘤周水肿的治疗，临床上大多数还只是停留在症状性治疗，治疗瘤周水肿的靶向药物并未在临床广泛应用。针对瘤周水肿的药物治疗的研究，还应该更多从其分子机制出发，减轻瘤周水肿。

王琮荫等认为伽玛刀在治疗肿瘤的同时，也有减轻瘤周水肿的作用。其机制可能与控制肿瘤的本身生长有关。伽玛刀治疗可以抑制水肿物质的分泌，并且使治疗区的血管内皮细胞增生，管腔增厚，最后闭塞。伽玛刀治疗可以减轻分水岭区的肿瘤对周围静脉和脑脊液循环的压迫，减轻水肿。有研究也证实了此观点，但还只是少量报道。伽玛刀的应用，多数情况是在肿瘤切除后，对残留的肿瘤组织的辅助治疗，改善患者的预后，增加手术的效果。目前尚未发现有单用伽玛刀治疗瘤周水肿的报道。这是由于脑膜瘤的手术切除可以取得较好的术后效果，并且脑膜瘤的瘤周水肿相对于脑转移瘤来说也相对较轻的原因。

2.2手术治疗

鉴于矢状窦旁脑膜瘤和镰旁脑膜瘤的发病率和水肿的发生率较高，肿瘤周围有丰富的引流静脉，引流静脉的损伤易加重水肿，故本研究着重讨论矢状窦旁脑膜瘤和镰旁脑膜瘤的瘤周水肿的手术治疗措施。矢状窦旁脑膜瘤是指肿瘤基底附着在矢状窦的脑膜瘤。手术治疗的体位一般选用10°～15°头高脚低位，勿使颈部过于扭曲，以保证静脉回流。位于前1/3及中1/3的矢状窦旁脑膜瘤患者均应取仰卧位，后1/3的矢状窦旁脑膜瘤取俯卧位，依肿瘤不同部位，形成额、额顶、顶枕马蹄形皮瓣，皮肤切口均过中线。

翻开骨瓣时要注意矢状窦的保护。对于小肿瘤可以整块切除，较大的肿瘤先瘤内分块切除，将肿瘤切除后再处理矢状窦。对于上矢状窦的处理，位于窦前1/3的肿瘤，若与窦壁黏连严重无法全切的，可以结扎该段矢状窦并连同肿瘤一并切除；若肿瘤位于矢状窦中后1/3，除非术前脑血管造影已证实窦腔已完全闭塞并且侧支循环良好，可以连同肿瘤一并切除受累的矢状窦或大脑镰；若窦壁部分受累或肿瘤突入窦腔，可以将此段矢状窦切除后进行修补或用自体大隐静脉移植的方法重建上矢状窦。

如果术中不慎损伤矢状窦，可以在加快输血的前提下，在两个吸引器配合下，用明胶海绵贴覆，小针细线缝合裂口，并固定明胶海绵止血。术中肿瘤相关的重要静脉主要包括上矢状窦、Trolard（上吻合静脉）、Rolandol（中央沟静脉）及瘤周粗大引流静脉。选择手术入路时要尽量避开这些重要静脉，术中要仔细分离这些静脉，予以保护，切勿电凝切断。若重要的引流静脉得不到保护，根治术是不提倡的。

对于黏连严重的不能保留中央静脉者，行中央静脉-顶叶静脉吻合术，利用皮质静脉分流的方法避免重要功能区的损害，可以收到良好的效果。矢状窦旁脑膜瘤难以全切，是由于肿瘤基底对矢状窦的浸润和肿瘤周围引流大脑半球血液进入上矢状窦的引流静脉的影响，对于残存的肿瘤可以予以放疗。镰旁脑膜瘤，根据肿瘤的具体位置采用不同的入路，并且使术野处于最高处，利于静脉回流。

颅骨钻孔时先钻远离上矢状窦的骨孔，铣开颅骨时先从远离上矢状窦的一侧开始，最后接近中线。引流静脉可提前进入硬脑膜的静脉间腔，因而在剪开硬脑膜时应操作轻柔，随时警惕进入硬脑膜间腔的静脉回流入口。切除肿瘤的一般原则是，对于较小的肿瘤电凝并分离肿瘤的基底部，待肿瘤完全分离后分块取出；对于较大的肿瘤，先行瘤内分块切除，待有足够的操作空间后再分离肿瘤的基底部。先处理动脉后处理静脉。镰旁脑膜瘤术中须对重要的血管及脑功能进行保护，如上矢状窦、中央沟静脉一定不能损伤，以免引起脑肿胀、术后脑水肿、脑梗死等严重的神经功能缺失。

赵建平等认为，对于被推挤的中央沟静脉，用神经剥离子分离，粘连纤维组织锐性离断；对于中央沟静脉破裂出血者，一定不能电凝止血，应用明胶海绵压迫或裂口缝合，以免引起血栓的发生。孔祥溢等在中央沟静脉前后切开肿瘤，然后分块切除，术后效果良好。而对于肿瘤与中央沟静脉黏连紧密无法全切者，分块切除静脉周围的肿瘤，然后适度电灼，留下少量薄片肿瘤组织。切勿盲目追求肿瘤全切，以免造成严重的后果。

根据肿瘤切除受阻的情况处理进入矢状窦的桥静脉和分离中央沟静脉。瘤体位于镰前1/3的，可以根据情况电凝离断桥静脉。桥静脉的离断尽量选择汇合分支少、管径细、接近上矢状窦的位置离断。瘤体位于镰后2/3的，可选择在显微镜下沿该静脉两旁剪开蛛网膜，仔细游离此静脉。要防止撕破中央沟静脉。对于瘤周静脉网，在电凝离断前一定要明确该静脉是引流肿瘤还是引流周围脑组织的，否则会加重瘤周水肿。

肿瘤位置较深时，勿将脑向外牵离大脑镰以显露肿瘤，可以切除少量非功能区脑组织以显露肿瘤。因此时大脑镰旁脑膜瘤表面的皮层通常已经很薄，并且已丧失功能无保留价值，切除这部分脑组织一般不会导致明显的神经功能损害。术中预防脑水肿的关键在于手术操作要轻柔，避免过度的牵拉，保护引流静脉。术后头抬高30°，足量适时的脱水剂、糖皮质激素可以降低术后水肿的发生。研究证实，术后给予高压氧治疗也可以降低水肿的发生，促进脑功能的恢复。

总之，完善术前检查，充分了解脑膜瘤的部位、大小、质地、供血动脉及引流静脉，术前给予脱水剂、糖皮质激素等治疗，加上娴熟的手术技巧，术后的积极治疗；相信针对瘤周水肿的治疗可以取得更加理想的效果。

来源：刘欢,王小峰,尹剑.脑膜瘤瘤周水肿的发生机制及防治措施[J].临床神经外科杂志,,15(04):-.

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