第四脑室的解剖及第四脑室肿瘤的影像表现见图1～6。

图1：四脑室下部暴露

图2：第四脑室后面观

1-第三脑室2-上丘3-下丘4-大脑脚5-小脑上脚6-小脑中脚7-髓纹8-闩部

图3：室管膜瘤

A和B为术前，C和D为术后，肿瘤全切除

图4：轴位MRI+像

图5：矢状位MRI像

图6：冠状位MRI+像

第四脑室肿瘤切除术适用于：

1.各类原发于第四脑室内的肿瘤，如室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤及脑膜瘤等。

2.原发于邻近部位的脑瘤如星形细胞瘤、髓母细胞瘤和血管母细胞瘤等向第四脑室内生长者。

晚期脑干胶质瘤由四脑室底伸入脑室内，已有中枢性呼吸、循环衰竭者。

颅内压特别高者，最好术前做侧脑室持续引流，缓解颅内压。

一般采用全麻。取俯卧位或坐位。

1.切口多采用颅后窝中线直切口，打开枕骨大孔与寰椎后弓。如肿瘤很大长至椎管上端，尚须做颈椎椎板切除。

图7

2.切开脑膜后，如系第四脑室室管膜瘤，可看到蚓部膨隆，或见到肿瘤已由中孔向下、向后突向小脑延髓池,嵌于椎管上端。肿瘤呈紫褐色或灰褐色，结节状，质地稍硬韧。脉络丛乳头状瘤呈紫红色如桑椹状，均与周围组织有明显分界。初步探明肿瘤周围邻属关系，找出供血动脉支，并在肿瘤与菱形窝之间垫以棉片，保护好脑干。

3.游离与切除肿瘤室管膜瘤时，电凝蚓部皮质血管后，将蚓部纵行切开，用脑压板向两侧面牵开蚓部组织，显露肿瘤主体（图7B）。近年，有人采用经小脑-延髓裂（cerebello-medullaryfissure）入路，即将双侧小脑扁桃体向外上方分开，不用切开蚓部而直接进入第四脑室。

肿瘤切除之前，查明瘤体与周围的关系。供血动脉多来自小脑下后动脉小分支，每侧约2～3支，由小脑扁桃体下方和第四脑室侧面进入肿瘤，肿瘤表面血管应一一予以电凝切断。用丝线贯穿缝合肿瘤，将肿瘤轻轻向后牵起，用棉片置于肿瘤和第四脑室底之间，减少术中对脑干的骚扰。将两侧深面的供血动脉电凝切断。再由肿瘤的顶部侧面前方游离，最后由肿瘤基底部断开，摘除肿瘤（图8）。切除肿瘤后，即显出第四脑室（图9）。脑室多有扩大，应将脑室内的积血冲洗干净，并通过导水管下口，将逆行进入导水管的积血也冲净。如肿瘤过大，或因其基底部与第四脑室底粘连紧密不能分离时，可残留薄层瘤组织，防止损伤脑干，造成严重后果。此部位肿瘤切除术应采用显微手术方法。

图8

图9

4.小脑延髓池放置引流管行闭式引流。

5.关闭伤口时，硬脑膜扩大修补缝合，逐层缝合肌层、皮下组织及皮肤。

1.术中牵拉脑组织不可过度，以免损伤延髓。

2.避免损伤小脑下后动脉主干。

术前安置侧脑室持续引流者可继续保持，使病人安全度过术后颅内压增高反应期，确认第四脑室脑脊液循环已恢复通畅时，可拔除脑室引流管。需要时可做腰穿放液。

1.手术操作有时累及脑干，可能发生中枢性呼吸循环障碍，应及时采取气管切开，辅助呼吸及支持疗法。

2.脑脊液循环梗阻未能解除者，可发生颅内压增高危象。

3.小儿可发生术后缄默，原因尚不十分明确。多数在数周后好转。