年在于春江教授指导下，完成余例手术，其中71例侧颅底手术，包括听神经瘤38例，肿瘤平均大小3.3cm，面神经功能保留率92%，岩骨脑膜瘤16例，颈静脉孔肿瘤9例，桥小脑角胆脂瘤3例，其他侧颅底手术5例。举办“侧颅底手术入路多学科协作学习班”一次，全国及地区学术会议、学习班以侧颅底手术题目发言及讲课10余次，发表侧颅底相关SCI文章一篇。参编吴皓教授主编的“听神经瘤”一书。在71例侧颅底手术中选出8例典型病例，同大家分享。

——张明山

TOP8

枕下乙状窦后入路切除岩斜脑膜瘤

1.女性，62岁。

2.病史：12年前左面麻木及左面瘫，治疗后好转，但左侧面瘫及听力下降进行性加重，半年前出现头晕，头痛。

3.查体：左侧面神经功能3级，左面浅感觉减退，左侧咀嚼肌萎缩，悬雍垂右偏，咽反射减退。

术前磁共振，可见肿瘤位于左侧岩斜区

术后磁共振，肿瘤全切除

此病例为典型的岩斜脑膜瘤，肿瘤体积巨大，病史长，术前症状较重，三叉神经、面神经及后组颅神经功能已部分受损，从术前MRI可见肿瘤主体位于小脑幕下，只有少部分肿瘤经过小脑幕缘突入幕上，手术选择枕下乙状窦后入路，术中见肿瘤质地较韧，突入幕上部分肿瘤，通过切开小脑幕后将其切除，颅神经保护完好，术后面瘫同术前，后组颅神经功能障碍未加重。

TOP7

内镜辅助颞下联合枕下乙状窦后入路

胆脂瘤切除术

1.男性，38岁。

2.病史：11年前外院行桥小脑角胆脂瘤切除术，3年前出现头晕，并逐渐出现视力及听力下降，1年前出现双眼外展不能。

3.查体：左侧面部感觉减退，左眼球固定，右眼外展不能，右侧肌力4级。

术前磁共振弥散像，可见肿瘤范围广泛，环池、桥小脑角池、延髓腹侧池均可见肿瘤

术后磁共振弥散像，可见肿瘤近全切除

患者11年前行枕下乙状窦后入路切除肿瘤，此次复发肿瘤范围广泛，且颅神经受损严重，单一手术入路无论是颞下入路还是枕下乙状窦后入路均不能将肿瘤彻底切除，手术采用联合入路，同时内镜辅助，最后肿瘤切除满意，术后患者后组颅神经症状加重，气管切开及鼻饲饮食，3个月后后组颅神经功能恢复术前水平。

TOP6

岩枕入路切除颈静脉孔神经鞘瘤

1.女性，53岁。

2.4年前开始颈部不适，2年前开始出现转颈困难，1个月前开始间断出现饮水呛咳。

3.查体：面纹对侧，咽反射正常，悬雍垂居中，耸肩有力，伸舌略右偏，余（-）。

CT可见左侧颈静脉孔扩大，但是颈静脉孔入口处非常狭窄，MRI可见肿瘤位于桥小脑角区和岩骨内，肿瘤呈哑铃状

手术取耳后弧形切口，枕下乙状窦后开颅骨瓣，取下骨瓣后磨除乳突尖，显露颈静脉孔内的肿瘤（黄色箭头所示）

术后CT所示岩骨磨除范围，磁共振可见肿瘤全切除

手术行左侧岩枕开颅肿瘤切除术，术前影像可见颈静脉孔入口狭窄，从乙状窦后入路很难从颅内通过狭窄的入口，将颈静脉孔内的肿瘤刮出，容易造成残留，CPA处肿瘤经颅内将其切除，颈静脉孔的肿瘤通过磨除乳突后，在硬膜外将其充分显露后予以切除，肿瘤镜下全切除。此入路的优点是能直视颈静脉孔内的肿瘤及后组颅神经，即可便于切除肿瘤，又可最大限度的保留颅神经。

TOP5

NF2巨大听神经瘤切除术

1.女性，40岁。

2.半年开始出现左侧听力下降、耳鸣、头晕等症状，2个月前左耳听力下降明显加重，1个月前开始出现视物模糊，行走不稳，需他人搀扶行走，吞咽食物困难，饮水呛咳。

3.患者10年前做过椎管内肿瘤切除术。

术前磁共振可见左侧CPA肿瘤体积巨大，6.0cm呈结节状，实质性，突破小脑幕向幕上方向生长，整个脑干受压明显；颈部椎管内可见一个小的神经鞘瘤（红色箭头所示）

术后磁共振可见肿瘤切除满意，箭头所示为颈部小的神经鞘瘤术前所在位置

听神经瘤神经外科常规应用枕下乙状窦后入路，但是本患者3个肿瘤，其中2个肿瘤在同一侧，可以一次手术同时切除左侧2个肿瘤，但二者有一定的距离，大肿瘤向幕上方向生长，质地较为硬韧，常规入路很难解决上述问题。所以，最后制定了颞下联合远外侧入路切除肿瘤。术中两个肿瘤显露良好，顺利切除颈部小的神经鞘瘤，大的听神经瘤质地硬韧，呈结节状，血供丰富，面神经受压呈薄片状，与肿瘤粘连紧密且包裹于肿瘤结节之中。切除2个肿瘤，面神经功能保留，电生理监测显示脑干端面神经0.05mA电刺激，引出明显的动作电位。

左图：患者手术切口，颞下联合远外侧入路，右图：手术开颅骨瓣，蓝色代表幕上骨瓣，红色代表幕下骨瓣

术后2周人面照示嘴角略向右偏，眼睑闭合良好，面神经功2级

TOP4

岩枕入路切除颅内外沟通舌下神经鞘瘤

1.女性，45岁。

2.头晕，头痛10年，行走不稳，呛咳1年。

3.查体：神清语利，面纹对称，听力正常，右侧咽反射消失，伸舌右偏，余（-）。

左图为术前CT可见颈静脉孔扩大不明显，舌下神经管扩大，右图为术后CT可见岩骨磨除范围

上排图为术前磁共振，可见肿瘤生长范围广泛，颈部，岩骨内及颅内，颅内肿瘤位置较低，主要位于延髓腹侧，肿瘤生长至对侧。下排图为术后磁共振，可见肿瘤全切除

此例患者采用岩枕入路，术中先磨除部分乳突，后磨开舌下神经管，先切除岩骨内肿瘤，剪开硬膜切除硬膜下肿瘤，肿瘤呈多结节状，延伸至右侧的肿瘤从左侧能够将其切除，最后将颈部肿瘤切除。肿瘤镜下全切除。

TOP3

Fisch颞下窝A型入路

切除颈静脉孔复发神经鞘瘤

男性，41岁；颈静脉孔神经鞘瘤先后3次行枕下乙状窦后入路手术均未能全切，残存肿瘤行r-刀治疗；年6月因车祸导致脑外伤，行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术；并发现肿瘤生长；查体：神志清楚，言语含糊，声音嘶哑，右颞顶局部骨质缺损，骨窗张力低，左面浅感觉减退，左面神经功能5级，左耳听力丧失，悬雍垂右偏，咽反射减退，伸舌左偏，左侧耸肩无力，左上肢4级，余肢体5级，左侧上肢肌张力增高。

术前CT可见左侧颈静脉孔明显扩大，周围骨质破坏吸收，磁共振可见肿瘤充满颈静脉孔，不均匀强化，颈内动脉岩骨段（红色箭头）位于肿瘤的前方

手术行左侧Fisch颞下窝A型入路，在原枕下乙状窦后入路的切口基础上向前方及颈部延长，皮肌瓣翻起后显露乳突、外耳道（黄色箭头）、颈内静脉（蓝色箭头）和颈外动脉（红色箭头）

术后CT可见岩骨磨除范围，MRI可见肿瘤近全切除，颈内动脉岩骨段（红色箭头）保护完好

患者3次行枕下乙状窦后入路，肿瘤均未能全切，从术前的磁共振可见肿瘤位于硬膜外生长，肿瘤主体位于岩骨内，且位置较高，达到岩尖水平，并延伸至颈部，所以选择左侧Fisch颞下窝A型入路，充分显露岩骨及颈部肿瘤，予以近全切除。

TOP2

迷路入路切除

面神经瘤+面舌下神经吻合术

1.女性，28岁

2.10年内间断出现左侧面瘫四次，左耳突聋1周

3.查体：左侧面神经功能HB2级，左舌味觉减退，左侧听力下降

术前电测听：可见左耳听力71dB，右耳听力正常

术前CT骨窗检查：A图可见左侧内听道扩大，B图可见内听道底及岩骨前方也被肿瘤破坏

体位及切口，患者平卧位，头向右偏，取耳后弧形切口，切口下方沿着胸锁乳突肌前缘延伸，以备面舌下神经吻合之用

术前磁共振可见肿瘤呈长T1，长T2信号强化磁共振可见肿瘤呈不均匀强化，肿瘤侵犯整个内听道，向岩骨前方延伸（红色箭头所示）

术中图片，A图乳突轮廓化，可见岩骨前方的肿瘤，即面神经的迷路段及鼓室段均可见肿瘤，B图为桥小脑角处肿瘤，C为面舌下神经吻合术后所见，白色箭头为舌下神经，白色三角为面神经，黑色箭头为吻合口

患者根据临床表现及影像学检查，诊断为面神经鞘瘤，手术切除肿瘤以外还需考虑术后面神经修复，术式为迷路入路+面舌下神经吻合术。术中磨除乳突骨质后即可显露迷路段及鼓室段面神经肿瘤。磨除内听道骨质，及后颅窝骨质，剪开硬膜，全程显露肿瘤，肿瘤呈灰红色，质软，血供中等，术中未见面神经结构，肿瘤镜下全切除，术后行面舌下神经吻合。

术后CT平扫及骨窗可见岩骨磨除范围

术后磁共振脂肪抑制成像，可见肿瘤切除满意

术后10个月人面照片，左侧面神经功能恢复至II级

患者病史有反复面瘫发作病史，影像学上是桥小脑角占位，长T1，长T2，不均匀强化，典型的神经鞘瘤表现，但是CPA区最常见的是听神经瘤，本例很容易误诊为听神经瘤。听神经瘤临床症状多为耳鸣和听力下降，很少术前出现面瘫，所以病史上就不是很典型，磁共振上可见肿瘤长满内听道，并穿过内听道底，进入内耳，及鼓室，听神经瘤很少有此种生长方式。其实肿瘤生长的方向完全沿着面神经的走形方向生长。即肿瘤影响了面神经的脑池段，内听道段，鼓室段及迷路段。

手术可以考虑枕下乙状窦后入路，可以切除桥小脑角及内听道内的肿瘤，但是无法切除迷路段及鼓室段的肿瘤。肿瘤残留，有复发的可能。患者为面神经瘤，还要考虑到术后面神经修复的问题。我们选择迷路入路切除肿瘤，迷路入路可以显露面神经的迷路段、鼓室段、内听道段和脑池段，肿瘤侵犯的面神经均可切除，如果手术中面神经的脑池段能够保留，可以做面神经的桥接吻合，即将面神经的乳突段和脑池段残端进行吻合，但是术中见面神经只剩下乳突段，所以进行了面舌下神经吻合。

TOP1

颈静脉孔复发脑膜瘤

1.女性，66岁。

2.年11月于外院行桥小脑角脑膜瘤切除术，手术只切除颅内部分，岩骨及颈部肿瘤未切除，术后出现面瘫、声嘶、呛咳、右侧听力丧失；近期发现肿瘤生长。

3.查体：右侧面神经功能2级，右侧听力丧失，声嘶，伸舌右偏，右侧耸肩无力。

第一次手术前MRI，可见肿瘤位于桥小脑角区，岩骨及颈部，肿瘤呈结节状，强化明显

患者第一次手术切除了颅内部分肿瘤。岩骨及颈部肿瘤未能切除，随诊5年肿瘤生长，此次术前影像可见肿瘤均位于硬膜外，手术选择Fisch颞下窝入路，术中磨除乳突，见肿瘤位于岩骨内，面神经完全包裹于肿瘤之中，面神经前移位，切除岩骨内的肿瘤后，切除颈部肿瘤时发现肿瘤进入颈内静脉内，临时阻断颈内静脉近心端时发现颈内静脉异常膨胀，张力明显升高，未敢贸然切开颈内静脉，终止手术。

第二次术前CT可见肿瘤呈高密度，岩骨受肿瘤侵蚀破坏严重

MRI可见肿瘤位于岩骨及颈部，短T2，瘤内血管流空明显，增强扫描肿瘤明显强化

DSA可见颈部肿瘤为颈外动脉的咽升动脉供血，染色明显，栓塞后肿瘤血供明显减少，术后CT可见岩骨磨除范围，术后MRI可见肿瘤近全切除，近颈内动脉周围残存少量肿瘤

患者行全脑DSA检查，发现肿瘤颈外动脉的咽升动脉供血，肿瘤血供丰富，栓塞后肿瘤血供明显减少。行二次手术，虽然做了肿瘤供血动脉的栓塞，术中结扎颈内静脉的近心端时，颈内静脉仍然膨胀，张力较高，切开颈内静脉，经肿瘤游离于颈内静脉内，肿瘤表面有血液直接回流入颈内静脉，将颈内静脉内的肿瘤完全切除，近颈内动脉处残存少部分肿瘤予以电凝灭活。最后肿瘤近全切除，患者面瘫同术前，后组颅神经症状较术前没有加重。

患者平卧位，头左偏，原乙状窦后入路切口向颞部及颈部延长，术中照片切除岩骨内肿瘤后所见，黄色箭头所指为横窦乙状窦交界处，白色箭头为面神经，蓝色箭头为颈内静脉，肿瘤生长其内

张明山

主任医师、副教授、硕士生导师

出诊时间：周二下午

专业特长：垂体瘤、听神经瘤、颅内外沟通肿瘤、颅内转移癌等各种颅内肿瘤的治疗