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相关链接： 烟雾病（1） 滑车神经鞘瘤 小脑幕切迹型脑膜瘤 中脑-桥脑胶质瘤 烟雾病（Moyamoyadisease,MMD）是一种少见的脑血管疾病，其特点是双侧脑底动脉进行性狭窄、闭塞，同时出现异常增生的网状血管[1]。MMD在亚洲国家发病率最高（≤0.94/），但非亚洲国家的发病率逐年增高，且有种族差异[2-4]。MMD在世界范围内呈双峰式年龄分布：儿童期和成年期，也是儿童和年轻人中风的主要原因之一[2-4]。成年亚洲人和白人的MMD患者最常见的初始症状是颅内出血，是由于脆弱的血管和缺血性事件引起[2,3]。儿童MMD最常见症状是缺血性脑卒中[2-4]。 MMD的诊断包括MRA、DSA和血流动力学评估（半定量）技术，如SPECT或PET[2]。以前，MMD病情严重程度的评估依赖于Suzuki分级法（基于DSA表现）。然而，Suzuki分级法既不不能反映疾病的严重程度，也不不能对疾病的手术风险进行评估分级，因此该分级法并没有在临床上广泛应用。因此，基于MRI和血流动力学损伤的功能性脑血管评估等标准的诊断方法，BerlinMoyamoyaGrading（BMG）法应运而生[5]。BMG法与MMD严重程度相关，且可以对手术治疗的个体化风险进行评估分级。近日，BerlinMoyamoyaGrading法也被日本研究证实[6]。 MMD的主要治疗适应证是脑血流动力学损害和反复的缺血性脑卒中[2]。但由于无症状MMD是一种进行性疾病（年中风率≤13.3%）[7-8]，因此其治疗适应症正在被前瞻性AMORE试验重新评估[8]。对这些病例，仍缺乏随机试验来评估保守治疗和抗血小板治疗对疾病进程的影响。然而，来自日本RegistryStudyofResearchCommittee近10年的随访研究证实，抗血小板治疗并不能影响MMD患者脑梗死的发生率[9]。RCT实验已证实：血管重建手术是出血性MMD最有效的治疗方法，也有可能是缺血性MMD最有效的治疗方法（但仍缺乏RCT实验证实）[10,11]。血管重建的主要目的是恢复血液供应，以稳定脑血管血液动力学，并使易碎的烟雾血管回流，以防止出血（图1、图2）。脑血流动力学的改善可以预防继发性卒中的发生，并能改善神经认知功能。 MMD的手术治疗，共有3种不同的血管重建策略：直接搭桥、间接搭桥、联合血管重建术。但目前并无证据证实哪种方法最佳。 图1：直接旁路 A：颞浅动脉（STA）和大脑中动脉M3分支搭桥。 B：STA-MCA旁路可立即增加脑血流量（CBF），提高脑血管储备能力（CVRC）。 C：术后6个月，搭桥血管口径、长度增加，脑-脑血流动力学的进一步改善。烟雾状血管回缩。 图2：间接旁路 A：解剖颞肌，用于（EMS）手术。 B：颞肌在脑表面的定位。 C：EMS后侧支血管向脑软脑膜表面增长，脑血流量（CBF）延迟增加、脑血管储备能力（CVRC）改善。但多数情况下，重建血流低于直接搭桥。 图3：外科血管重建技术 术中直接血运重建术（STA-MCAM3分支搭桥）、颞肌-硬脑膜间的吻合术 直接血运重建术 MMD的外科治疗可追溯到20世纪70年代，第一例是颞浅动脉-大脑中动脉吻合术（STA-MCA搭桥），后被应用到儿童和成人MMD患者（图1A-1C）[12]。之后，STA-MCA搭桥术成为主流，主要解决MCA支配区域的供血，但也可通过脑膜-尾部吻合术，解决大脑前动脉（ACA）支配区域的供血（图3A，4A）[13]。还有其他直接旁路手术，来解决ACA或大脑后动脉（PCA）支配区域的供血，如STA-ACA、STA-PCA和枕动脉-PCA搭桥术[13，14]。当然，若在STA不适合或STA-MCA搭桥失败后，也可以采用大隐静脉、桡动脉等大口径血管进行中间旁路移植[15,16]。但也有引起再灌注出血的潜在风险。 STA-MCA搭桥对动脉粥样硬化性ICA闭塞无效，但治疗MMD效果确实[9,11]。对出血性MMD，最高级别的证据来自日本成人MMD-RCT试验。成人再出血的年危险性，由非手术组为8%，降至STA-MCA搭桥组的3%[11]，但对缺血性MMD尚无证据证实。但最近的mate分析显示直接搭桥可预防成人缺血性脑卒中再发[10]。对成人MMD，STA-MCA旁路手术与保守治疗相比，显著降低了未来的卒中事件[10]。直接搭桥术的主要局限是：手术技术和供体、受体血管。因此，直接搭桥的儿童通畅率为53%，低于成人的94%[17]，因此间接血管重建术呼之欲出。 间接血运重建术 间接血运重建术主要通过脑皮层表面的血管再生达到治疗目的，而这种血管再生依赖于带蒂血管移植来实现血管生成（即软膜血管成形术）。曾有许多的不同的技术和组织已被用作血管移植[2,18]。由于这些技术不依赖于直接血管吻合，而是依靠新生血管的向内生长，所以被称为间接血运重建技术。一般来说，间接搭桥更容易实施，但脑血运重建、脑血流动力学恢复需要数月时间，且结果无法预测（图2A-2C）[19]。有趣的是，MMD患者的脑血管的可塑性与年龄有关，与成年人相比，儿童的间接血运重建花费时间更长[17,20]。间接血运重建术的成功需要脑组织更高的可塑性水平和血管生成潜能，这是MMD的特点，而不是动脉粥样硬化的特点[21,22]。血管内皮生长因子、肝细胞生长因子、基质金属蛋白酶-9、白细胞介素-1β等多种血管生长因子已被证明在MMD患者中高表达[21]。循环内皮祖细胞也在MMD患者中水平增加[23]。我们也证实：MMD患者的脑血管系统具有血管生成素-2型的特征，却不适用于动脉粥样硬化闭塞性疾病[22]。由于脑血管缺乏可塑性，间接血管重建对动脉粥样硬化患者的证据不足[24]。 最显著的间接血运重建术是脑-肌血管成型术(EMS)，与STA-MCA旁路同时在70年代出现[25]。之后陆续出现了几种不同的间接血管重建术式：脑-动脉血管成形术，脑-肌-动脉-血管成形术，脑-硬脑膜-血管成形术，脑-硬脑膜-动脉-血管成形术，脑-硬脑膜-动脉-肌-血管成形术（EDAMs），脑-硬脑膜-骨膜-血管成形术，以及这些的各种组合[18]。这些方法主要针对MCA支配区域，有时针对ACA供血区域[26]。间接技术的种类繁多，但目前还不确定哪种方法更好。 其他间接血运重建方法包括：多个颅骨钻孔或网膜移植以刺激血管生成[18]。颅骨多重钻孔血管重建术是一种直接的手术，能刺激整个脑表面血管生长[29]，主要应用于儿童，成人效果不佳，尤其是缺血性[30]。网膜是血管重建的理想组织，因为血管生成因子丰富。网膜移位或移植可追溯到20世纪80年代[32]。近期对64例MMD患者行大网膜移植或大网膜移植治疗，脑血运重建改善98%，尤其年轻患者效果好[33]。但此类手术主要用于ACA和PCA支配区域受损的儿童患者，或者用于并发症和侵袭性较高的挽救性血管重建手术[33,34]。 联合血管重建技术 近年来，直接和间接联合血运重建技术应用越来越广泛（图3B和4B）[36]。直接血管搭桥旨在立即改善血液动力学，而间接血管搭桥旨在进一步改善中期效果，或者作为一种直接搭桥失败时的次选方式。然而，对旁路血流的定量评估证实了1+1≠2，且最终的血流动力学变化仍不可预测[37]。相反，最近的一项研究显示：在54%的儿童和47%的成人，直接旁路和间接旁路都有较好的效果[38]。目前，联合血管重建技术已被优先用于儿童，因为直接旁路在儿童失败率较高，而间接旁路成功率较高[20]。但是，EMS需要6-12个月去进行血管重建，即使是儿童。研究还表明STA-MCA旁路手术即使在最小的儿童中也是可行的，因此也可以去尝试[20]。 图4：2例MMD患者直接和联合血管重建前后Willis环狭窄闭塞的DSA图像。 A：术前ICA闭塞，STA-MCA旁路术后6个月。 B：术前ICA闭塞，STA-MCA旁路+EMS联合血管重建，术后6个月。 不同血运重建技术的比较 关键问题： （1）较简单的间接搭桥与较复杂的直接搭桥效果是否相当？ （2）联合血管重建是否效果更好？ （3）这些技术在风险分布上是否不同，以及这些风险如何转化为预后结果？ 一项随机试验比较了间接血管重建（EMS）与联合血管重建（STA/MCA旁路+EMS）的血液动力学结果。结果显示：只有联合血管重建才能改善脑血管储备能力[20]。尽管间接旁路在术后DSA上出现了多条侧支血管，但间接血管重建却未能改善脑血管储备能力，因此，DSA显示血管代偿好≠功能性成功。最新Meta分析证实：对成人MMD，直接旁路或联合血管重建术在卒中预防方面优于间接旁路手术[10]。另一项Meta分析结果类似：对成人和儿童MMD，直接旁路在继发性卒中发病率方面，比间接旁路更优越[39]。最新的前瞻性队列研究证明，与间接旁路相比，直接和联合旁路手术在成人和儿童中，能明显延长再次缺血的发作时间，且直接搭桥术能更好的预防缺血性脑卒中的复发[40]。直接血运重建与间接血运重建相比，其初始神经状态更差，而间接血运重建组主要表现为TIA，且没有持续的神经功能缺损[41]。另一项成人研究表明：尽管直接和联合血管重建术后的DSA结果更好，但并未显示直接搭桥对卒中的预防效果[42]。 所有研究均认为直接、联合、间接血运重建术的围手术期并发症发生率无差异。一项荟萃分析显示：尽管成人直接旁路术后出血发生率较高，但直接和联合血运重建术对术后的长期有益效果更好，其长期有益效果超过了更高的并发症发生率[43]。因此，对于成人和儿童MMD患者，直接搭桥应被视为任何血管重建的基础和支柱，而对于MMD患者，不管年龄如何，一味的应用间接搭桥似乎是不合理的。 ACA和PCA区域靶向血运重建 部分MMD患者由于A1、P1区段的狭窄闭塞性改变，不仅会出现MCA区域症状性血流动力学损害，而且可出现ACA、PCA区域的损害，这可通过功能性血液动力学研究来证实。这些患者一直存在争议，即：MCA区域的经典血管重建是否也通过软脑膜吻合术来治疗受损的ACA/PCA区域，或者是否有针对性的进行受损的ACA、PCA区域的血管重建[13]。 对于ACA区域的血管重建，有几种间接的血管重建方法，如钻孔法、网膜移位/移植、扩大的脑-十二指肠-肌联合血管形成、或脑-十二指肠-动脉-联合血管形成与双额EGS的组合[26,33-34]。年，STA-ACA直接旁路被Iwama报道[13]。但是STA分支需要足够长才能到达A3或A4，这限制了该项技术的发展。 对于PCA区域的血管重建[2,3]。间接血运重建技术包括网膜组织移植、多毛刺孔和利用枕动脉的脑-十二指肠动脉合血管形成[44]，且取得了良好的手术效果，术前症状得到了缓解，如头痛、短暂视觉症状、TIA和非自主运动等[41]。Hayashi等介绍了一种枕动脉-PCA的直接血运重建[14]。 挽救性血运重建 虽然MMD的血运重建手术失败很罕见，但挽救性手段仍是必要的。挽救性血运重建的指征是持续的或复发的症状、影像学上的急性脑卒中或脑血管血流动力学损害[15-16]。文献报道：大多数直接搭桥的患者术后搭桥血管通畅明显，但其他血管区域需要血运重建[16]。十六基于病例的决策，作者应用了整套的改良-特殊化技术：STA-MCA旁路、EMS、脑-十二指肠动脉合血管形成、EDAMS、网膜-大脑转位或钻孔手术。Bruzoni认为大网膜蒂皮瓣作为一种有用的挽救性血管重建术[34]。Teo认为在直接手术失败时，可首选另一种直接血运重建术，但不建议采用中、高流量搭桥（桡动脉或大隐静脉），因为高流量搭桥的患者死于再灌注出血[16]。但中流量搭桥可在严格围手术期规范治疗下安全应用[15-16]。尽管挽救性血管重建没有标准，但似乎中流量搭桥是一种简单、安全的技术。 抗血小板治疗在外科手术中的作用 最新数据显示抗血小板药物在降低脑梗死率方面证据不足，但抗血小板治疗在搭桥围手术期和术后使用仍存在争议[9]。有研究显示术后使用阿司匹林临床结果更好，尽管阿司匹林不影响围手术期卒中率和旁路通畅率，但中长期卒中有减少的趋势[45]。综上，本研究作者仍建议对MMD术后使用抗血小板治疗。 结论 综上，血管重建术在MMD治疗中起着支柱作用，可减少缺血性和出血性卒中的发生率，并改善神经和神经心理预后。但目前没有证据证明哪种方式最有效。但，目前研究强烈指出，如果技术上可行，血管重建技术，包括直接旁路，应该应用于各年龄段的MMD患者。 文献出处： AckerG,FekonjaL,VajkoczyP.SurgicalManagementofMoyamoyaDisease.Stroke.Feb;49(2):-. 相关链接： 如何选择练习用的显微器械？ 如何选择平时练习用的显微镜？ 如何选择平时练习用的材料？ 如有问题需要探讨 请加胡业帅白癜风要注意什么白癜风最先进治疗方法
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