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一、患者信息及影像 患者：女性，26岁。 主诉:头痛2+年伴视力障碍1+年，嗅觉丧失10天。 现病史：患者2+年前无明显诱因出现头痛，头痛呈单侧性胀痛，头痛能忍受，无恶心、呕吐、行走不稳、抽搐等症状，自行予以口服抗上感药及止痛药物口服后头痛好转，具体不详。头痛反复发作，发作无规律，头痛进行性加重，伴有恶心、呕吐症状，呕吐非喷射性，呕吐物为为内容物，未作正规治疗。1+年前无明显诱因出现间断失明，失明由黑暗转向光明及劳累时发作频繁，持续约5秒后自行好转，未发作时双眼视物清楚。头痛及间断性失明反复，均未作治疗。 既往史：10天前出现嗅觉丧失，无视物眩晕、视物不清、抽搐、肢体活动受限等症状。 实验室检查：白细胞:12.33×/L；淋巴细胞：17.90×/L；中性粒细胞：8.93×/L；红细胞计数：3.22×1012/L；血红蛋白：g/L；丙氨酸氨基转移酶：40.42U/L；谷草/谷丙：0.U/L。 超声：无。 CT/MRI扫描：. 二、病例问答挑战 问题一医看 答案解读：D 解析：该病例在MRI平扫图像上，首先根据该病灶所在的位置可以将A、C答案可以排除，仔细观察病灶的形状，故排除C选项，因此选择B选项，如图1-4。 问题二该病例在MRI平扫基础上，再行下列哪项检查和技术更能提供定位、定性诊断信息？（单选）ACT BMRS CMRI增强 DDWI 答案解读：C 解析： 在MRI增强图像上，可见该病灶呈不均匀性强化，囊壁强化较明显，右侧脑实质明显受压改变，中线结构稍向左偏，故从提供病灶内血供程度及与脑实质结构关系等信息来说，还是C项为最佳答案，并有助于该病灶的定位与定性诊断。在MRI增强图像上，可见该病灶呈不均匀性强化，囊壁强化较明显，右侧脑实质明显受压改变，中线结构稍向左偏，故从提供病灶内血供程度及与脑实质结构关系等信息来说，还是C项为最佳答案，并有助于该病灶的定位与定性诊断。 问题三根据以上临床资料与MR表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项？（单选）A高级别胶质瘤 B恶性脑膜瘤 CPNET D室管膜瘤 答案解读：B 解析： 手术所见 于顶叶中央后回脑沟间分离深约0.5cm时见肿瘤，肿瘤局部呈囊肿，囊腔内见暗红色血性液体，组织呈粉红色，血供丰富，质韧，边界尚清楚，切除肿瘤大小约4×4×5cm。 病理所见 免疫组化标记结果（右顶叶）肿瘤细胞Vimentine+,EMA灶，CK小灶，GFAP-，IDH-1-，Myogenin-,Myo-D1-,LCA-,CD灶+，D2-40灶+，PR少数细胞+P53+，Ki67+约10%。特殊染色：网染。 病理诊断 符合（右顶叶）恶性脑膜瘤。 病理及免疫组化所见：免疫组化标记结果（右顶叶）肿瘤细胞Vimentine+,EMA灶，CK小灶，GFAP-，IDH-1-，Myogenin-,Myo-D1-,LCA-,CD灶+，D2-40灶+，PR少数细胞+P53+，Ki67+约10%。特殊染色：网染。 三、诊断分析思路 本病例影像学表现提示的诊断线索MRI平扫可见右顶叶见团片状混杂信号影，以等T1短T2信号为主，周围见斑片状长T1长T2信号影，较大截面约4.9×4.5cm，周围实质见片状长T1长T2信号影，FLAIR像上呈高信号，增强后呈不均匀强化，余脑实质未见明显异常，右侧脑实质受压明显，透明隔增宽，较宽处约1.7mm，中线结构稍向左移位，双侧筛窦、蝶窦、上颌窦粘膜增厚。 本病例的读片思路（１）发现病变与认证 本病例MRI扫描发现颅内病变较为容易，但对定性较困难；MRI增强扫描十分必要，一是易于显示顶叶病灶与周围组织的关系，二是有助于判定顶叶病灶的血液供应情况。本病例基本征象为不规则、边界欠清、不均匀强化占位性病灶。 （２）定位诊断 定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，病灶位于右顶叶，但其来源较不好判断。 （３）定性诊断 本病例特点为临床上29岁年轻女性，临床上以间断间断性失明和嗅觉丧失为主要症状，根据MRI平扫+增强的表现，很难与高级别胶质瘤相互区别。因此，本病例术前正确诊断的可能性与概率是很小的。 四、诊断与鉴别诊断 诊断要点本病例的特点为年轻女性患者，临床上以间断间断性失明和嗅觉丧失为主要症状。MRI平扫可见右顶叶见团片状混杂信号影，FLAIR像上呈高信号，增强后呈不均匀强化，右侧脑实质受压明显。 鉴别诊断（1）高级别胶质瘤 本病例与高级别胶质瘤的临床与影像学表现较为相似。高级别胶质瘤也可发于年轻女性，但无明显临床症状。CT上以肺实质多见，亦可贴近肺门，表现为边界清楚、密度均匀的结节或肿块，无毛刺，无深分叶；但增强后呈明显均匀强化，CT值可高达80-HU；部分病灶边缘可见“血管贴边征”。 （2）PNET 成人幕上PNET在MRI上多表现为实性肿块影，类圆形或不规则形，边缘清晰，肿块体积常较大，占位效应明显；肿块内有时可见囊变、钙化及流空血管影；肿块周围轻度水肿或无明显水肿；肿块内信号相对较均匀，T1WI呈略低或低信号，T2WI呈等高或高信号；强化后呈均匀强化或环状强化。有研究发现PNET除以上表现外，其肿块位置表浅，邻近脑膜，但肿块周围脑膜无明显增厚增强。 （3）室管膜瘤 主要位于脑室内，约1/3的室管膜瘤位于脑实质内。幕上脑实质型脑膜瘤常见于额顶叶及颞枕交界区，肿瘤一般较大，呈囊性、囊实性改变，可浸润到邻近脑室内，MRI一般表现为混杂长T1、长T2改变，瘤内易发生出血、囊变、钙化肿瘤周围水肿较少，增强扫描肿瘤常呈较显著的不均匀强化，出血、、钙化、囊变部分不强化。 病例供稿：医院余晖 专家点评恶性脑膜瘤（Malignantmeningioma）是脑膜瘤的一个亚型，WHOIII级。脑膜瘤属于脑膜上皮细胞肿瘤，起源于蛛网膜帽状细胞。 临床特征方面：脑膜瘤好发于中年人，40-60岁好发，女性稍多，约占颅内原发肿瘤的13％～30％，其中0.9％-10.6％为恶性。该肿瘤系脑外肿瘤，以大脑凸面，大脑镰旁及额底部多见。恶性脑膜瘤5年生存率为64.3%，10年生存率为34.5%。完整切除肿瘤与患者的术后生存时间有密切相关性。 影像表现方面：与脑膜瘤相比，恶性脑膜瘤坏死囊变常见，信号/密度不均匀。肿瘤边界常不清楚，脑组织受累也是常见征象。恶性脑膜瘤生长迅速，可向各方向生长且不均匀，肿瘤形态不规则，也可呈分叶状。肿瘤周围水肿区MRS显示Cho升高，NAA减低，提示肿瘤周围脑组织被侵犯，该特征可作为鉴别恶性脑膜瘤的重要征象。脑膜尾征短、粗、不规则，临近颅骨破坏以及肿瘤内出血也对提示恶性脑膜瘤有一定的价值。 发生于脑内的脑膜瘤虽然少见，但有一定的特征性：好发于大脑半球，各脑叶均可发生，以恶性更多见，且常见囊变，无脑膜尾征。发病年龄较脑外脑膜瘤更年轻，以男性多见。该例表现也比较符合。 问题1，之前仅提供了T1WI及T2WI图像，准确定位诊断有一定困难。问题2，无论是MRI增强检查、DWI及MRS对肿瘤的定位、定性诊断及鉴别诊断都有帮助，BCD都可作为选择。颅内肿瘤诊断首要的问题是解决定位，若不能完全确定则需要与脑内常见其他肿瘤进行鉴别诊断，如胶质母细胞瘤、室管膜瘤等进行鉴别。 点评专家：医院张伟国教授 医看 参考文献： 1、马红兵,高峰.恶性脑膜瘤的MRI影像表现［J］.医学影像学杂志，，26（3）:-. 2、崔薇,王海波,汪裕聪,等.MRI对恶性脑膜瘤的诊断价值［J］.,52（23）：52-54. 长按图片，识别北京白癜风医院哪家比较好白癜风治疗最佳医院
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