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年WHO中枢神经系统肿瘤分类解读 魏社鹏赵继宗 和以往的旧分类相比，年WHO中枢神经系统（CNS）肿瘤分类（简称分类）既是概念上的，也是实际应用上的进步。分类首次采用分子参数（不仅仅是组织学参数）定义了许多肿瘤实体，因而明确的阐述了一个概念：即在分子时代CNS肿瘤的诊断应当如何构建。照此，分类提出了主要针对弥漫性胶质瘤、髓母细胞瘤和其它胚胎性肿瘤的重新分组，同时增加了被组织和分子特点所定义的新实体：包括胶质母细胞瘤、IDH-野生型和胶质母细胞瘤、IDH-突变型；弥漫性中线胶质瘤、H3K4M-突变型；RELA融合-阳性室管膜瘤；髓母细胞瘤、WNT激活的；髓母细胞瘤、SHH激活的；和胚胎性肿瘤伴多层菊形团、C19MC-改变的。总之，分类增加了新确定的肿瘤，丢弃了一些不再具有诊断相关性和/或生物相关性的实体、变种和雏型。总体上，我们期待分类能够让临床诊疗、临床试验和流行病学研究变得更加便利，从而能真正改善脑肿瘤病人的生活质量。 中枢神经系统；肿瘤；弥漫性胶质瘤；IDH突变型 1.背景 在过去的一百年里，脑肿瘤主要依据组织发生（histogenesis）而进行分类的，主要依据是微观下不同起源细胞的相似性以及推测出来的分化水平。例如年WHO中枢神经系统肿瘤分类（简称分类）是将所有存在星形细胞表型的肿瘤和少枝胶质细胞表型的肿瘤完全分离开来，而不再顾及各种星形细胞是否在临床上存在相似或不同[1]。在过去20年里，常见以及一些罕见肿瘤的遗传学基础的阐明使得对肿瘤的重新分类成为可能[2]。 年WHO中枢神经系统肿瘤分类（简称分类）通过将分子参数整合到中枢神经系统（CNS）肿瘤分类中，从而打破了百年的完全依赖于显微镜的诊断分类标准[4]。本综述列举了与分类相比较的分类中最主要的变化。 2.分类 分类如表1～3所示。添加了一大批新确定的实体（entities），变种（variants）和雏型（variants）。变种是指已经接受的亚型，病理学上特征足够明确，并且有潜在的临床意义。雏型指的是组织学特点容易辨认但是通常并没有清晰的临床病理意义。分类中最主要的变化如表4所示。 表1分类概要 表2分类详细（一） 表3分类详细（二） 表4分类的主要改变汇总 3.分述 3.1弥漫性胶质瘤（Diffusegliomas，DG） 在这个新的分类中，DG包括WHOII级和III级星形细胞肿瘤，II级和III级少枝胶质细胞瘤，IV级胶质母细胞瘤以及相关的儿童期DG。 图1依据组织和分子特点对DG分类的路径图 最值得注意的是，现在是将所有的浸润性DG（不论是星形细胞的或少枝胶质细胞的）放在一起，不仅依据生长模式和行为，还依据IDH1和IDH2基因突变是否存在而进行分类（图1）。 从发病机制来分析，这是一个同时依据表型和基因型的动态的分类；从预后的角度来分析，这是一个按照具有相似性预后指标的分类；从治疗的角度来分析，这是一个依据生物学和遗传学上的相似性来指导治疗方案（传统或靶向）使用的分类。 3.21弥漫性星形细胞瘤和间变星形细胞瘤（Diffuseastrocytomaandanaplasticastrocytoma,DAGandAAG） II级DAG和III级AAG现在均被分为3种类型：IDH-突变型、IDH-野生型和未确定类型（NOS）。对于II级和III级肿瘤,如果IDH检测可行的话，大部分此类肿瘤最终都被归类为IDH-突变型。如果免疫组化检查发现突变型R18HIDH1蛋白和测序检查发现IDH1密码子18和IDH2密码子基因突变均为阴性，或如果单独测序检查发现IDH1密码子18和IDH2密码子基因突变均为阴性，于是此肿瘤则被诊断为IDH-野生型。必须明白，DAG、IDH-野生型是个不常见的类型，因而此类肿瘤需要被仔细的评价从而避免误诊为低级别病变如神经节神经胶质瘤。另外，AAG、IDH-野生型同样也是罕见的，大部分此类肿瘤的特点和IDH-野生型GBM高度相似[5,6]。最后，在DAG或AAG中，如果IDH检查无法施行或无法全部检查（免疫组化检查发现蛋白为阴性，但不能进行测序），则最终的诊断分别应该是DAG、NOS，和AAG、NOS。 在历史上，分类中II级和III级星形细胞瘤的预后差别非常巨大[7]。近年的研究发现，II级DAG、IDH突变型和III级AAG、IDH突变型的预后差别并不是很大[8,9]。尽管如此，这个结论尚没有所有研究中的验证[10]。 值得注意的是,两个DAG变种已经从分类中剔除：原浆型星形细胞瘤和纤维性星形细胞瘤；仅仅保留了肥胖型星形细胞瘤作为DAG、IDH突变型的变种而存在。 大脑神经胶质瘤病（Gliomatosiscerebri）同样也从分类中被去除，而今已经被认为是许多胶质瘤的一个生长模式，包括IDH突变型星形细胞和少枝胶质细胞肿瘤以及IDH野生型GBM[11,12]。 3.3胶质母细胞瘤(Glioblastomas,GBM) 分类将GBM分为三类：(1)GBM、IDH野生型(约占90%),相应于临床上被频繁命名的原发性或从头开始的GM，主要见于55岁以上的病人[13]；(2)GBM、IDH突变型(约占10%)，相应于所谓的继发性GM，病人既往常有低级别弥漫性胶质瘤的病史，主要见于年轻病人[13]（见表5）；和(3)GBM、NOS，此类型保留给那些全部IDH检测未能施行的患者。 表5IDH突变型和IDH野生型GBM的关键特征 针对年长和年轻病人的GBM以及II级和III级DG而言，全部IDH检测的定义并不相同。后一种情况下，强烈建议R18HIDH1免疫组化检查结果阴性的患者采用再次IDH测序检查；反之，55岁以上GBM病人中[14]，非R18HIDH1和IDH2突变型几乎是缺失的，提示在R18HIDH1免疫组化检查结果阴性的患者中进行IDH测序已经并不需要。 3.31上皮样GBM 一个暂定的新的GBM变种已经添加到分类当中，即上皮样GBM（epithelioidglioblastoma，Ep-GBM）。它归属于IDH-野生型GBM，同时包含有巨细胞GBM和神经胶质肉瘤的特点。Ep-GBM的特点是大的上皮样细胞包含有丰富的嗜酸性的胞浆、囊泡状染色质和显著的核仁（常常酷似黑色素瘤细胞）和不确定出现的横纹肌样细胞（rhabdoidcells）。此瘤多见于儿童和青年，典型者位于大脑表面或间脑实质内，常常包含有BRAFVF突变[15,16,17]。 在一组研究中，依据INI1表达的缺失将横纹肌样GBM（rhabdoidglioblastomas）和它们的类似物Ep-GBM明显区分开来[17]。IDH野生型Ep-GBM常常缺乏传统的成人IDH野生型GBM的其他分子学特征，例如EGFR扩增和10号染色体缺失。反之，它们却有频繁的ODZ3半合子缺失。这些病例可以有相关的低级别的前体，通常不一定表现出多形性黄色星形细胞瘤（Pleomorphicxanthoastrocytoma，PXA）的特征[18]。 3.32包含有原始神经元成分的GBM 包含有原始神经元成分的GBM（Glioblastomawithprimitiveneuronal北京治疗白癜风技术最好的医院北京白癜风治疗多少钱
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