|
“芳·华”视界第9期 神外前沿讯，脑胶质瘤是发病率最高的原发颅内恶性肿瘤，治疗手段包括手术、放疗和化疗等。目前来看，手术仍是胶质瘤治疗中最重要也是患者能够明显获益的环节。 对手术价值的“忽视”大概经历了两个阶段，第一个阶段是综合治疗手段未发展的时期，当时有医生认为脑胶质瘤手术切多或切少都差不多，因为都难以延缓复发和延长生存期；第二个阶段是综合治疗手段蓬勃发展之后，有观点认为手术只是为了减压和获取病理，脑胶质瘤的治疗要依靠放疗、化疗、基因诊断和靶向药物和免疫性药物等。 医院神经肿瘤专业主任吕中强教授认为神经外科医生一定要把好脑胶质瘤手术的第一关，目前手术治疗还是有相对多的工作要做。 吕中强教授一直倡导脑胶质瘤的“定边界切除”，这是对胶质瘤受累脑叶的扩大加精确切除技术，以不损伤语言功能区、不造成肢体功能障碍为前提。此技术界定了手术安全切除肿瘤所在脑叶的范围及边界（可以超出肿瘤的影像学边界），适合于大部分额、颞、顶叶非功能区肿瘤的切除。 年12月8日在石家庄举行的第五届河北省中枢神经系统肿瘤高峰论坛暨第二届泛京津冀神经肿瘤放疗大会（详见会议纪要）期间，吕中强教授接受神外前沿访谈，介绍了他对胶质瘤的认识及其在手术治疗中积累的经验。 以下为访谈内容： 手术是胶质瘤治疗最重要环节 神外前沿：脑胶质瘤治疗方法很多，您如何看待手术在其中的作用？ 吕中强：胶质瘤治疗方法确实很多，包括手术、放疗、化疗以及免疫治疗等，但手术是其中最重要的一个环节。术前评估、电生理监测/预判、术中荧光、术中超声，这些辅助手段主要是如何更好的服务于胶质瘤手术，更安全和规范的切对和切除肿瘤。 神外前沿：鉴于胶质瘤的浸润性，光靠手术是很难解决所有问题的？ 吕中强：胶质瘤是起源于神经外胚层间质细胞的恶性肿瘤。脑胶质瘤和脑外肿瘤或其他肿瘤不一样，它呈浸润性生长，神经外科医生当然想手术切好，但并不是手术就能够解决胶质瘤所有问题的。 手术目的首先是减容，应尽可能全切肿瘤，但对于一些位置较深或位于重要功能区域的肿瘤，可能会在术后出现功能障碍，才考虑部分切除、活检，甚至诊断性放疗等。 神外前沿：在胶质瘤手术治疗中，如何能够做到安全和规范性的精准切除肿瘤呢？ 吕中强：有些医生认为，脑胶质瘤手术切多或切少都差不太多，主要依赖术后放疗、化疗、基因诊断及免疫治疗等。但是外科大夫一定要把好第一关。现在诊治要求在逐渐规范，术前的影像要做什么，是否包括一些功能成像等等。有部分医师的手术策略是以影像边界为切除范围，但影像边界并不一定是肿瘤的边界，尤其是对弥漫低级别或间变以上的胶质瘤，在术中或病理都有证实，肿瘤沿着室管膜、白质纤维束播散，其范围常超出影像学边界。 神外前沿：您每年完成胶质瘤手术例数是多少？ 吕中强：大概完成多例脑胶质瘤手术。胶质瘤手术量目前在我院颅内肿瘤分类中居第一位，略多于鞍区肿瘤和脑膜瘤。 神外前沿：这些手术病例中初发还是复发的居多呢？ 吕中强：绝大部分是初诊的。 定边界扩大范围切除 神外前沿：请介绍下您在胶质瘤手术治疗中积累的经验或独特优势？ 吕中强：我们的经验是对于未累及主要功能区胶质瘤要定边界切除，这是一种扩大范围的切除，不限于影像学上的肿瘤表现，因为肿瘤是浸润性生长，沿着白质纤维束蔓延的，可能离肿瘤很近的区域有肿瘤，稍远的区域也不排除有肿瘤。 “定边界切除”是一种理念，是对胶质瘤受累脑叶的扩大加精确切除技术，以不损伤语言功能区、不造成肢体功能障碍为前提。此技术界定了手术安全切除肿瘤所在脑叶的范围及边界（可以超出肿瘤的影像学边界），适合于大部分额、颞、顶叶非功能区肿瘤的切除。 我们做肿瘤的扩大切除，基本上是以脑沟为界限，严格沿着脑沟分离，分开脑沟到白质。设定各方向的边界，如额叶切除，后界可扩延到中央前沟区域（通过术前影像、电生理监测、导航等来确定）；内侧切空到大脑镰，深部一般到胼胝体水平，由此向前、向下；外侧到岛阈；额叶底面后界可切到嗅三角区域，同时保护嗅神经。整片区域甚至包括直回都一并切除，这是我们提倡的额叶定边界切除。 神外前沿：这样宽广的切除后有什么好处或风险吗？ 吕中强：对一定类型的胶质瘤的定边界切除，切除范围很宽广，我们还是很容易通过脑池或脑沟把血管控制好。因为有的胶质瘤血运比较丰富，先切肿瘤再控制出血就很不容易。如额叶肿瘤切除，可以把胼缘动脉和部分外侧裂大脑中动脉的相关分支一一打断，处理完血管再切除肿瘤。这样的扩大切除，出血会比较少，有可能术中都看不见肿瘤实体，也就是我们所讲的切肿瘤而不见肿瘤。额叶前部相对来说是亚区，切除并不影响患者的主要功能。对于这组病人，我们也进行了行为、心理及情感等分析，并没有太大的障碍。 神外前沿：之后的脑室开放问题如何处理呢？ 吕中强：肿瘤常浸润至室管膜，这类肿瘤切除时，有一部分脑室会打开。有的肿瘤并没有明显侵及到室管膜，为防止肿瘤细胞沿脑脊液播散，我们可以沿脑室壁外剥离肿瘤并塑形，而不开放脑室。脑室壁的一部分来源于胼胝体纤维束，并沿着胼胝体纤维束扩延形成，沿着纤维束是可以雕塑出脑室形态的。侧脑室体部外侧毗邻基底节区，这就涉及深部灰质的识别及保护，有经验的医生会发现这个区域的颜色变化，即深部灰质的颜色和微血管密集度在镜下和白质区是不同的；还有术中豆纹动脉的保护，它分为内侧束、中间束和外侧束，牵拉也不能过度，如果有痉挛和损伤，一定会出现临时或永久的肢体功能障碍。 手术精准切除肿瘤的要点和难点 神外前沿：胶质瘤手术术中有哪些要点？ 吕中强：胶质瘤手术切除，术中要把握几个关键点：切除边界的确定、沿纤维束的剥离技术和深部灰质的识别。当然，术中电生理监测也很重要，它对血管的损伤和牵拉是很敏感的。 神外前沿：手术如何精准切除肿瘤，又不损伤周围神经或血管呢？ 吕中强：我们要熟悉脑叶、脑池的解剖。脑池和脑沟里血管多，每一根血管所供应区域都非常清晰。像在额叶底面，当切到嗅三角时，要完整剥出嗅神经，并且不能丧失它原有的功能；灰质区域包括深部灰质核团和皮层灰质，该区域血运丰富，有很多密集的小血管，不易止血；白质区血管不是很密集，沿脑沟分开时，可以直接打掉进入白质的血管，尽量不动无关皮层；对于深部灰质核团，有经验的神经外科医生通过颜色的变化及血管密集度可以辨别出来，稍微损伤一点可能问题不大，但损伤多了，尤其是主要灰质核团被损伤后就容易出现问题了。切除深部肿瘤，由于漂移等原因，单纯依靠导航是不够的，还要用到电生理监测，它是深部及功能区肿瘤切除时功能保护的金标准，通过术中皮层刺激、脑电生理监测等可以使得手术切除达到功能区的边缘。 神外前沿：术中荧光剂也能起到这方面作用吗？ 吕中强：现在荧光示踪剂已经比较多了，像5-AL、黄荧光等，国内应用较多的还是黄荧光。在高级别胶质瘤手术切除时，术中黄荧光显影还是很有帮助的，在切换显微镜显示模式后，能够看到正常白质到肿瘤由白色到黄绿色的颜色转变，可以很好的辅助肿瘤切除，尤其应用在沿纤维束剥离肿瘤边界时。但对低级别胶质瘤，黄荧光的作用不大。 神外前沿：定边界切除，尤其是像您这种最大范围切除，对延长患者生存期有帮助或积极意义吗？ 吕中强：定边界手术切除肿瘤后，整个区域空荡荡的，残存的肿瘤组织几乎没有了。一些医生不愿意这样扩大切除，他们只是把肿瘤中心刨一下觉得就足够了。举个例子，整个肿瘤包绕体就像一间房子，肿瘤中央一般有坏死成分，把肿瘤中心刨一下就相当于把房子里的桌子、椅子搬走了，房子还在。而我们是搬走了整个房子，甚至房子周围的空地都搬走了，在这基础上再放疗加上其他的后续治疗，这样肯定要好得多。国内外一些文献也论证和证实了采用这种方式的切除，对于总生存期和无进展生存期的益处。 相关大数据分析也是支持的，基于影像学上全切除和扩大切除肿瘤比较于部分切除肿瘤和活检，患者获益是有明显差异的。扩大切除会减容彻底，在同一类型胶质瘤中，复发的时间会相对长些。胶质瘤术后行同步放化疗时，通常会出现假性进展、局部严重脑水肿等，这都是不可避免的，但是扩大除后，这种情况出现的机率就低了或轻了。 神外前沿：胶质瘤术后复发机率很高，复发胶质瘤与初发胶质瘤手术相比，难易度如何？ 吕中强：绝大部分胶质瘤是会复发的，如果胶质瘤复发后，病人出现一些很明显的症状，单纯通过药物不容易控制，比如颅内压持续增高，或临近功能区等，我们可以通过手术再次减容，缓解部分症状。 复发胶质瘤单靠手术是不行的，如果有了第一次手术的病理或分子分型资料，我们可以对这些资料进行综合分析，通过应用脱水、替莫唑胺、抑制血管生成药物、免疫或者是靶向药物来综合控制。 对于初发胶质瘤，无论是高级别还是一些低级别胶质瘤，指南上写得很清楚，主张积极的干预。但复发胶质瘤是否手术的一个重要前提是，要和患者及其家属充分沟通，找到一个合适的切入点。有些胶质瘤复发时范围已经很广了，此时患者及家属的期望可能是不一样的，在能够延长患者总体生存期的前提下，或许只能是放弃部分功能上的考虑。 安全和规范化 神外前沿：胶质瘤二次手术考虑因素有很多，不仅仅是在延长生存期和保功能之间选择？ 吕中强：是否二次手术要综合所有的证据，因为部分患者还会有一些功能或心理方面的障碍，这时一定要让家属参与决策。要综合神经外科、放疗科及化疗科医生对疾病的理解，共同把情况说清楚，这样才能进行第二次或三次手术，当然家属的反馈也不尽相同，有积极的、不太积极的，甚至放弃的等，确实有一部分是由于经济原因放弃了，这样的例子也不少。 神外前沿：这些年，胶质瘤手术治疗进步体现在哪些方面？ 吕中强：近几年胶质瘤诊疗技术的进步还是显而易见的，像影像诊断技术、分子病理等，以及更先进的手术设备和术中监测的应用，使手术选择更多样化了，但手术的突破性进步还没有。目前对于“最大范围安全切除”的这个“最大”，对它的理解还是有差异的，像额叶、颞叶或顶叶等非主要功能区的胶质瘤，怎样手术是“最大”范围切除，每位神经外科医生积累的病例不同，处理的方式也不尽相同。临床上我们对超范围定边界切除做了些尝试，并积累了些经验。目前就一些大数据分析，还是很看好的。 神外前沿：您对共识是怎么理解的？ 吕中强：共识是几代人对胶质瘤诊断、治疗经验的全面总结，但关于手术只说了一个原则，对这原则的理解每人都是不一样的，并没有详尽指明什么是“最大”范围切除。单纯影像学上强化的肿瘤切除了，就叫全切？其实不然。因为胶质瘤生物学特性是浸润性生长，我们一要看肿瘤怎样播散，二看肿瘤累及的脑叶，三看对主要功能保留的优先级，如生命体征、肢体活动、语言功能及视觉功能。此外，大脑半球胶质瘤和深部胶质瘤的切除是不一样的，我们认为部分大脑半球胶质瘤的切除是有机会进行规范的，近些年的研究多集中在功能区肿瘤的切除方面，但对于很常见的额叶、颞叶或顶叶等功能亚区或不影响主要功能区域的胶质瘤，该如何界定肿瘤切除范围，使其做到相对长时间的无进展生存，这方面我觉得还是需要并可以规范的。 胶质瘤的手术切除从技术上看并不存在难点，但什么是“最大”范围的安全切除？我们如何来规范？怎样做手术切除更能使患者受益？还是有相当多的工作要去做的。 神外前沿：相比成人胶质瘤手术规范，儿童胶质瘤手术是否更需要规范呢？ 吕中强：儿童和成人胶质瘤各有其特点，手术方法也不尽相同。儿童中线肿瘤比较多，中线部位手术难度稍微复杂。现在对于中线部位肿瘤的手术，确定一种很详尽的规范不是特别容易。儿童肿瘤从前到后包括视路胶质瘤、三脑室胶质瘤、丘脑胶质瘤，一直到中脑、桥脑、延髓等部位的手术，通常会影响到生命体征或意识的变化，部分类型我们能够大部分甚至全切，有一部分也仅仅限于取活检，这些可能要靠将来的基础研究等方面的突破了。 专家简介吕中强，教授，主任医师。现任医院神经外科副主任、神经肿瘤专业主任，医学博士。中国抗癌协会脑胶质瘤委员会常委、神经肿瘤专业委员会委员，中国胶质瘤协作组（CGCG）成员，中国非公医疗机构协会神经外科专业副主委，中国医师协会微侵袭神经外科专家委员会委员，《Neurosurgery》中文版编委，河北省医师协会脑胶质瘤医师分会副主委、候任主委；近30年来一直致力于神经外科专业,能以熟练的显微神经外科技术进行颅底肿瘤、脑深部病变、各类鞍区肿瘤及脊髓疾病的手术；对各种复杂颅内动脉瘤及脑血管畸形的处理积累了丰富的经验。 联系我们请扫描下面的寻常型白癜风怎么治疗寻常型白癜风怎么治疗
|
